Notwendigkeiten für die Behandlungsdokumentation nach Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes?

Durch das Patientenrechtegesetz wurde u. a. in das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) ein Paragraph 630 f eingefügt, in welchem konkret die Pflichten im Zusammenhang mit der Behandlungsdokumentation geregelt sind. Diese ausdrückliche Gesetzesregelung zur Dokumentation der Behandlung fasst alle die Pflichten zusammen, die auch bisher schon, beispielsweise durch die Rechtsprechung, für das Erstellen und Führen einer Behandlungsdokumentation galten. Danach ist der Behandelnde verpflichtet, zum Zwecke der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen. Der Behandelnde hat dabei in der Patientenakte sämtliche, aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnose, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen sowie Arztbriefe mit dem Ergebnis anderer Behandlungen. Die Patientenakte ist für die Dauer von 10 Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen gelten. Im Vertragsarztrecht (Bundesmantelvertrag sowie Ersatzkassenvertrag) ist für die Aufbewahrung der Behandlungsdokumentation nur ein Zeitraum von 4 Jahren vorgeschrieben. Insofern könnte grundsätzlich die Behandlungsdokumentation über einen gesetzlich Krankenversicherten bereits nach 4 Jahren vernichtet werden, sofern der Patient nur Leistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung empfangen hat. In der Regel wird die Behandlungsdokumentation in Bezug auf die Patienten jedoch auch Leistungen beinhalten, die auf der Grundlage einer privaten Vereinbarung erbracht und nach der GOZ abgerechnet wurden. Insofern ergibt sich aus dem neuen § 630 f BGB eine regelmäßige Aufbewahrungsfrist der Behandlungsdokumentation von mindestens 10 Jahren, wobei darauf zu achten ist, dass nach der Röntgenverordnung für Röntgenbilder und Aufzeichnungen über Röntgenuntersuchungen sowie Röntgenbehandlungen eine Aufbewahrungsfrist von mindestens 30 Jahren gilt.

Torsten Jahnel
Abteilungsleiter Recht 
KZV Sachsen-Anhalt